求實(shí)求效，全面開(kāi)展新農(nóng)合按病種付費(fèi)改革工作

        為控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲，自2011年5月1日起，我省在30家試點(diǎn)醫(yī)院開(kāi)展了新農(nóng)合住院患者按病種付費(fèi)工作，省發(fā)改委、衛(wèi)生廳先后分3批聯(lián)合發(fā)布按病種付費(fèi)病種67個(gè)（含101個(gè)治療方式）；省衛(wèi)生廳9月17日在宜陽(yáng)縣召開(kāi)了全省新農(nóng)合支付制度改革現(xiàn)場(chǎng)會(huì)，11月2日在鄲城縣召開(kāi)了全省新農(nóng)合按病種付費(fèi)推進(jìn)會(huì)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，推進(jìn)工作；目前全省所有縣級(jí)公立醫(yī)院已全面啟動(dòng)新農(nóng)合按病種付費(fèi)工作。一年多來(lái)，各級(jí)衛(wèi)生部行政部門(mén)、新農(nóng)合管理部門(mén)、各試點(diǎn)醫(yī)院高度重視，加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，精心組織，扎實(shí)推進(jìn)，按病種付費(fèi)工作取得了積極進(jìn)展，達(dá)到了“患者、醫(yī)院、新農(nóng)合、政府四滿意”的良好效果。
        一、成效顯著
        一是醫(yī)療費(fèi)有明顯減低。截至目前，30家試點(diǎn)醫(yī)院共收治新農(nóng)合按病種付費(fèi)住院患者近5萬(wàn)例，次均住院費(fèi)用比同病種按項(xiàng)目付費(fèi)降低10%，藥占比下降到16%，目錄外藥品費(fèi)用所占比例下降3個(gè)百分點(diǎn)，有效地控制了醫(yī)藥費(fèi)用的不合理增長(zhǎng)，明顯減輕了人民群眾的就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
        二是醫(yī)療行為得到規(guī)范。實(shí)施按病種付費(fèi)后，醫(yī)院主動(dòng)控制醫(yī)療成本的意識(shí)增強(qiáng)了，試點(diǎn)醫(yī)院普遍把臨床路徑變成電子化的菜單醫(yī)囑，超出范圍的醫(yī)囑顯示特別顏色，醫(yī)生必須在病程記錄上寫(xiě)明原因，并接受新農(nóng)合的重點(diǎn)監(jiān)管。這一措施約束了醫(yī)生的行為，過(guò)度醫(yī)療的現(xiàn)象基本消除。
        三是優(yōu)質(zhì)護(hù)理進(jìn)一步深化。試點(diǎn)醫(yī)院把優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程與按病種付費(fèi)有機(jī)結(jié)合，制定了臨床路徑護(hù)理版、病友版，使護(hù)理工作有了預(yù)見(jiàn)性，讓患者明白了診療程序，主動(dòng)配合治療，增進(jìn)了醫(yī)患關(guān)系，沒(méi)有發(fā)生一起醫(yī)療糾紛，患者的滿意度大大提高。
        四是基金安全得到保障。自啟動(dòng)試點(diǎn)工作以來(lái)，按病種付費(fèi)患者次均住院費(fèi)用同比按項(xiàng)目付費(fèi)大幅下降，縣級(jí)試點(diǎn)醫(yī)院下降10%，直接為新農(nóng)合及患者節(jié)省醫(yī)藥費(fèi)用4700多萬(wàn)元，保障了新農(nóng)合基金的安全。
        五是醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)得到優(yōu)化。實(shí)施按病種付費(fèi)促進(jìn)了醫(yī)院提高服務(wù)效率，患者術(shù)前住院日同比縮短0.5天，平均住院日減少2天。雖然次均住院費(fèi)用降低了，但住院人數(shù)增加了，醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)優(yōu)化了。許多院長(zhǎng)反映：“過(guò)去看著收入多，但我們是給藥廠打工的，現(xiàn)在看著收入少，但含金量高。而且病人周轉(zhuǎn)快了，醫(yī)院的總收入明顯增加了。
        六是創(chuàng)造了許多新經(jīng)驗(yàn)。鄲城縣人民醫(yī)院首創(chuàng)了菜單式醫(yī)囑，將“標(biāo)準(zhǔn)化菜單醫(yī)囑”導(dǎo)入醫(yī)生工作站，避免了醫(yī)療隨意性；同時(shí)規(guī)范了藥品使用，婦產(chǎn)科基本藥物使用率達(dá)到100%，外科基本藥物使用率達(dá)到95%以上。鄲城和鞏義專門(mén)制定了麻醉臨床路徑，規(guī)范麻醉醫(yī)師的行為，解決了科室之間的利益之爭(zhēng)。鄲城、宜陽(yáng)、臨潁等縣在電子病歷的基礎(chǔ)上增加了臨床路徑軟件，減輕了醫(yī)生的工作量，方便了醫(yī)院和新農(nóng)合的監(jiān)管。宜陽(yáng)、鄲城等縣創(chuàng)造性地對(duì)同一病種制訂A、B路徑，提高了入徑率，降低了變異率。焦作市第一人民醫(yī)院等按病種付費(fèi)的前500個(gè)病例每例獎(jiǎng)勵(lì)科室500元，鄲城縣等對(duì)按病種付費(fèi)的結(jié)余部分實(shí)行醫(yī)院和科室5:5分擔(dān)，超出部分實(shí)行6: 4分擔(dān)，有效調(diào)動(dòng)了醫(yī)護(hù)人員實(shí)施按病種付費(fèi)的積極性。
        二、大力推進(jìn)
        一是加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)，明確責(zé)任。省衛(wèi)生廳成立按病種付費(fèi)試點(diǎn)工作領(lǐng)導(dǎo)小組，下設(shè)綜合協(xié)調(diào)組、臨床路徑組、價(jià)格測(cè)算組、費(fèi)用監(jiān)管組、專家指導(dǎo)組，各試點(diǎn)醫(yī)院均成立了領(lǐng)導(dǎo)小組和專家組，明確了職責(zé)，將實(shí)施按病種付費(fèi)情況納入對(duì)醫(yī)院的年度目標(biāo)責(zé)任考核，作為評(píng)先評(píng)優(yōu)、經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、項(xiàng)目報(bào)批的重要依據(jù)?？h（市）衛(wèi)生局負(fù)責(zé)制定具體實(shí)施方案，縣級(jí)新農(nóng)合管理部門(mén)負(fù)責(zé)監(jiān)管醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和診療常規(guī)，要通過(guò)病歷抽查，監(jiān)管醫(yī)院是否嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑，變異率是否超出15%的規(guī)定范圍等；省轄市衛(wèi)生局負(fù)責(zé)組織制定本地區(qū)工作方案、臨床路徑的審定及業(yè)務(wù)指導(dǎo)，每月進(jìn)行督導(dǎo)、總結(jié)和評(píng)估。省衛(wèi)生廳實(shí)行督查責(zé)任制，廳領(lǐng)導(dǎo)及有關(guān)處室分包各市、縣，進(jìn)行督導(dǎo)檢查；建立按病種付費(fèi)工作進(jìn)展情況月報(bào)制，掌握進(jìn)展情況和出現(xiàn)的問(wèn)題。
        二是優(yōu)化路徑，測(cè)算成本。臨床路徑是按病種付費(fèi)工作的基礎(chǔ)，支付價(jià)格是按病種付費(fèi)成敗的關(guān)鍵。各地情況不同，醫(yī)院收治病人的輕重不同，因此各地衛(wèi)生行政部門(mén)及醫(yī)院，在專家的指導(dǎo)下，參考省衛(wèi)生廳下發(fā)的臨床路徑指南和診療規(guī)范，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，對(duì)省定的路徑指南進(jìn)行優(yōu)化，制定出切實(shí)可行、科學(xué)規(guī)范的臨床路徑。醫(yī)院就必須嚴(yán)格執(zhí)行路徑，不得減少必要的診療項(xiàng)目，不得避重就輕、推諉重病人。新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)和縣級(jí)醫(yī)院在路徑優(yōu)化的基礎(chǔ)上，做好成本測(cè)算，結(jié)合前三年同病種花費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用，合理確定本縣的病種執(zhí)行價(jià)格。市、縣衛(wèi)生行政部門(mén)可結(jié)合當(dāng)?shù)貙?shí)際，合理調(diào)整試點(diǎn)病種的價(jià)格，但不能高于省定價(jià)格。
        三是嚴(yán)密組織，合理獎(jiǎng)懲。各醫(yī)院成立了專門(mén)的組織機(jī)構(gòu)，醫(yī)務(wù)、護(hù)理、財(cái)務(wù)、醫(yī)保、信息辦、院辦等部門(mén)共同參與，嚴(yán)密組織，協(xié)同推進(jìn)。大力推進(jìn)醫(yī)院信息化建設(shè)，把臨床路徑、質(zhì)量監(jiān)控、收費(fèi)報(bào)銷、內(nèi)部核算、統(tǒng)計(jì)報(bào)表與醫(yī)院信息化建設(shè)密切結(jié)合，以減輕醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)負(fù)荷，規(guī)范醫(yī)療行為，提高管理效率。各醫(yī)院內(nèi)部調(diào)整了績(jī)效考核方案和收入分配方案，對(duì)實(shí)施按病種付費(fèi)的科室和醫(yī)務(wù)人員給予正向激勵(lì)，充分調(diào)動(dòng)了方方面面參與改革的積極性。
        四是加強(qiáng)監(jiān)管，確保質(zhì)量。遵循“分級(jí)定價(jià)、定額包干、變異控制、分級(jí)監(jiān)管、績(jī)效考核”的五大原則，衛(wèi)生行政部門(mén)和新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管，監(jiān)督醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行診療常規(guī)和臨床路徑，不得減少服務(wù)內(nèi)容、降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，不得簡(jiǎn)化診療過(guò)程或分解住院次數(shù)。同一患者在2周之內(nèi)以同一診斷再次住院，經(jīng)新農(nóng)合管理部門(mén)認(rèn)定屬未執(zhí)行完臨床路徑并達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)而出院者，其再次住院的費(fèi)用由首次接診住院的醫(yī)院全部承擔(dān)。
        五是加強(qiáng)督導(dǎo)，加大宣傳。主動(dòng)做好輿論宣傳引導(dǎo)工作，讓人民群眾廣泛了解、積極參與，讓醫(yī)務(wù)人員充分理解、主動(dòng)工作。充分利用報(bào)紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等新聞媒體，廣泛宣傳按病種付費(fèi)的好處和試點(diǎn)工作的進(jìn)展情況。將按病種付費(fèi)的價(jià)格及新農(nóng)合補(bǔ)助政策等相關(guān)內(nèi)容在醫(yī)院醒目位置進(jìn)行公示，便于群眾了解和社會(huì)監(jiān)督。發(fā)動(dòng)、引導(dǎo)廣大職工積極主動(dòng)地參與到試點(diǎn)工作中來(lái)，擁護(hù)改革、支持改革。
        三、積極探索協(xié)商談判機(jī)制。
        為深入貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃暨實(shí)施方案的通知》（國(guó)發(fā)〔2012〕11號(hào)）和《河南省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)縣級(jí)公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)實(shí)施方案的通知》（豫政辦〔2012〕95號(hào)）精神，我省積極探索建立完善醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判協(xié)商機(jī)制與風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制，逐步由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與公立醫(yī)院通過(guò)談判方式確定服務(wù)范圍、支付方式、支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求。10月29日，省衛(wèi)生廳發(fā)布了首批上消化道出血等20個(gè)新農(nóng)合按病種付費(fèi)談判協(xié)商病種的臨床路徑、診療常規(guī)及參考價(jià)格，供各級(jí)衛(wèi)生行政部門(mén)、新農(nóng)合管理部門(mén)及醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展談判協(xié)商工作參考，協(xié)商談判時(shí)根據(jù)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)前三年同病種按項(xiàng)目付費(fèi)的實(shí)際費(fèi)用，合理確定支付標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量要求，增強(qiáng)醫(yī)保對(duì)醫(yī)療行為的激勵(lì)約束作用。