老年醫(yī)學科建設(shè)該“跑步前進”了

    我國是世界上唯一老齡人口過億的國家。老年疾病與一般人群患病特點不同。老年人看病究竟該到老年醫(yī)學科還是其他?？?？在10月23日重陽節(jié)來臨之際，記者就此做了專門采訪，不少業(yè)內(nèi)專家直言，以單個器官系統(tǒng)為中心的單病種診療模式，已不能適應我國老年患者群體的巨大醫(yī)療需求。
    患有一兩種疾病的老年人看?？?；患有三種以上疾病，伴有老年綜合征、多器官衰竭的高齡老人，應該進老年科
    10月15日，記者在北京市某三級醫(yī)院見到了82歲的張教授。正在住院的他告訴記者：“是老年醫(yī)學科救了我的命。一年前，我?guī)缀跛闶菑U在床上了。那時一米七八的我只有30多公斤，覺得自己快不行了。”
    2011年年底，張教授由于患上胃癌進行了手術(shù)，隨后因為肺部感染反復住院。他還有青光眼、前列腺增生等疾病。在呼吸內(nèi)科住院期間，雖然肺部感染治好了，但吃不下飯、喪失了行動能力，呈現(xiàn)重度營養(yǎng)不良和嚴重肌肉萎縮。
    2012年4月，張教授再次發(fā)生肺部感染。由于呼吸內(nèi)科床位緊張，他住進了老年醫(yī)學科。“這次不僅治好了肺炎，緩解了前列腺增生，每天還有營養(yǎng)配餐、康復訓練、心理疏導，我的體重增加了20公斤，終于能下地走路了。
    據(jù)統(tǒng)計，我國老年人近半數(shù)患有慢性疾病，老年患者中患3種或3種以上疾病的約占50%.
    “老年人的身體機能和年輕人的差異非常大，就像一部用了很久的機器，把這個零件擰好了，可能其他零件又松了。”四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心主任董碧蓉說，以專科為主的醫(yī)療體系，更關(guān)注單個疾病。而老年醫(yī)學是通過綜合評估了解老年人的軀體健康、功能狀態(tài)、心理健康和社會環(huán)境狀況，并制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為目的的治療計劃，最大限度地提高老年人的生活質(zhì)量。她建議：“患有一兩種疾病的老年人看?？?，像張教授一樣患有3種以上疾病，伴有老年綜合征、多器官衰竭的高齡老人，應該到老年科就診。”
    董碧蓉還告訴記者，當老年人患有多種疾病時，該怎么治療，老年醫(yī)學科與?？频闹委熕悸酚泻艽蟛町?。比如，一位90歲的髖部骨折患者，入院時有巨大血腫、肺部感染、墜積性肺炎、電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良等。在進行了貧血、低蛋白血癥干預后，血色素蛋白很快提高了。骨科醫(yī)生一般認為可以手術(shù)了，但老年科醫(yī)生則認為不適宜手術(shù)。這是因為老人身體“脆弱”，若術(shù)后臥床時間長，很容易發(fā)生心衰、急性心梗甚至手術(shù)感染，這些都可能導致死亡。老年科醫(yī)生評估后，決定使用康復辦法維持功能，沒有手術(shù)，1個月后老人可以手扶站立了。
    北京協(xié)和醫(yī)院老年醫(yī)學科主任劉曉紅說，老年醫(yī)學還有一項重要工作，就是預見和避免一些老年人常見的醫(yī)源性傷害，比如多重用藥帶來的藥物不良反應，對譫妄的認識不足和處理技能的缺乏造成的損害，造影劑使用帶來的相關(guān)腎功能損傷，出院前評估不足與出院后意外風險增加等。
    老年醫(yī)學科醫(yī)生要建立“T”型知識結(jié)構(gòu)，既是全科醫(yī)師，又要具有對老年病處理的知識技能；熟悉老年綜合評估，并對多病共存的處理有綜合能力
    衛(wèi)生部北京醫(yī)院老年醫(yī)學研究所副所長、中華醫(yī)學會老年醫(yī)學分會候任主任委員于普林教授介紹，我國的老年醫(yī)學起步時間與國際上差不多，是在20世紀50年代中期，目前在醫(yī)療機構(gòu)中一般叫老年醫(yī)學科、干部病房或綜合科，縣級以上醫(yī)療機構(gòu)基本都有設(shè)置，服務對象主要是精英人群，隨著社會發(fā)展和人口老齡化程度加劇，服務范圍也由精英人群向普通老年人群延伸。
    “我們應汲取國際先進經(jīng)驗，從大醫(yī)院到社區(qū)，都配備老年科醫(yī)生，逐步發(fā)展成為老年人群服務的全科醫(yī)學模式。”于普林說。
    據(jù)介紹，許多發(fā)達國家的綜合醫(yī)療機構(gòu)都設(shè)有老年醫(yī)學科，與家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診對接。經(jīng)家庭醫(yī)生建議從社區(qū)轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院老年科的患者，大多是多種慢性病共存、多器官功能不全、患有老年綜合征、80歲以上的高齡老人。
    與巨大的潛在需求相比，目前我國合格的老年醫(yī)護工作者嚴重缺乏。據(jù)劉曉紅介紹，我國沒有老年科醫(yī)師準入制度，多數(shù)醫(yī)生未接受過正規(guī)老年醫(yī)學?？婆嘤?，各地醫(yī)生專業(yè)水平參差不齊。
    由四川大學華西醫(yī)院老年醫(yī)學中心副主任醫(yī)師丁群芳牽頭完成的對四川省3所大型醫(yī)療機構(gòu)96位老年科醫(yī)生的問卷調(diào)查顯示，老年科醫(yī)生的來源“五花八門”。其中，從事老年病專業(yè)5年以下的比例最高，占38%；對老年綜合征很熟悉的醫(yī)師比例僅為11%，沒聽說過的占14%；對老年綜合評估不了解的占20%，接受過培訓的僅為8%；在日常工作中，將對病人進行綜合評估作為常規(guī)工作的占12%，完全沒有做過的占20%；40.82%的老年科醫(yī)生認為知識專業(yè)程度需要提高。
    董碧蓉認為，老年科醫(yī)生應至少滿足3個要求：既是老年醫(yī)學領(lǐng)域的全科醫(yī)師，又應該具備對老年病某方面處理的深厚知識技能，即“T”型知識結(jié)構(gòu)；在復雜的多病共存的背景下，有綜合分析與處理問題的能力；熟悉老年綜合評估并據(jù)之對老年綜合征作出判斷的能力及處理能力。
    老年科醫(yī)生們的困惑：沒有單獨的晉升序列，專業(yè)教育和繼續(xù)教育嚴重不足，不受重視
    據(jù)劉曉紅介紹，目前我國沒有老年科醫(yī)生的晉升考核機制，大多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的老年科醫(yī)生的晉升方向只能是內(nèi)科里的某個亞專科，只在很少的醫(yī)療機構(gòu)，比如北大的附屬醫(yī)院、西京醫(yī)院等，老年科醫(yī)生有獨立的晉升途徑。“年輕人多不愿從事這項工作。”
    于普林說，目前，我國的老年醫(yī)學教育相對滯后，高等醫(yī)學院校本科教育沒有將老年醫(yī)學設(shè)置為必修課，開設(shè)這門課的也沒有統(tǒng)編教材。
    丁群芳說，在一些醫(yī)院，老年科處于比較弱勢的地位，一般患者對老年醫(yī)學科并不了解，一些同行也將老年科歸為普通保健科室。“老年科醫(yī)生怎樣更加主動地參與到醫(yī)院的醫(yī)療和科研活動中，是未來最需要探索和努力的。要通過臨床實踐確立老年醫(yī)學科的專業(yè)地位，讓病人和其他?？漆t(yī)生都覺得需要老年科。”
    據(jù)丁群芳介紹，去年6月，華西醫(yī)院老年醫(yī)學科和骨科創(chuàng)傷組組成老年骨折多學科團隊干預組，今年共有20位65歲以上老年骨折患者進入干預組，大多數(shù)是80歲以上的患者，經(jīng)過干預后患者圍手術(shù)期均無感染、新發(fā)深靜脈血栓、心腦血管意外、褥瘡等?，F(xiàn)在，老年科又與心內(nèi)科合作組成老年心衰多學科干預組，與營養(yǎng)科、心理、康復組成老年血糖管理綜合組。“通過老年科的介入，使患者達到更好的臨床效果，相信這種效果慢慢可以看到。”