肝癌術后并發(fā)癥之門靜脈血栓

肝癌切除術后出現(xiàn) 門靜脈血栓的原因尚不明確， 更多考慮的是由于多因素綜合作用的結果， 總結可能有關的病因如下:

1) 在肝癌切除患者發(fā)生 PVT 合并存在門靜脈血流動力學緩慢癥狀時( 有資料表明當門靜脈血流低至 15cm /s 可作為 PVT 形成的預測指標) ， 由于肝癌切除手術的應激反應會造成紅細胞凝集以及全血粘滯度和血漿粘滯度增加， 還會導致血小板升高以及凝聚性增加， 使得血液保持高凝狀態(tài)， 再加上失血、止血藥物使用不當以及補液不足等原因相互作用從而導致了 PVT 的發(fā)生。

2) 當肝癌切除術中合并有門靜脈高壓， 需行脾切除時， 有資料表明， 斷流術后血栓發(fā)生率高達 41.5l% ， 因行脾切除會造成患者血小板短暫的增加， 75% 左右的患者在術后1d 內血小板出現(xiàn)增高， 造成血液呈高凝狀態(tài)， 以及肝硬化病人體內與抗凝相關的蛋白 S、蛋白 C 水平下降、抗凝血酶Ⅲ水平降低， 從而可能導致導致PVT 發(fā)生。且脾切除術后部分合并脾靜脈末端血栓形成， 當血栓脫落時可能會增加 PVT 的幾率。

3) 肝癌手術過程中常需行肝門血管阻斷， 并伴隨其他機械性損傷因素， 存在引起血管內皮損傷的可能， 血管內膜損傷， 膠原纖維暴露， 激活凝血系統(tǒng)， 促進血栓形成。

4) 肝癌患者中如合并有門靜脈癌栓， 因腫瘤侵犯門靜脈， 導致門靜脈內皮細胞受損， 血管內膜損傷， 膠原纖維暴露， 激活凝血系統(tǒng)， 促進血栓形成， 導致 PVT 發(fā)生。

5) 患者腫瘤位于第一、第二( 4、5、7、8 段) 肝門處時， 因術中行腫瘤切除后， 術中予以行肝對攏縫合， 因而壓迫肝內門靜脈主干或肝內靜脈主干， 或縫合時導致門靜脈或肝內靜脈扭曲或受壓， 從而導致肝內血流通暢受阻， 加重門靜脈壓力， 從而導致肝內血液壓力增加， 血流緩慢， 最終發(fā)生 PVT。

6) 此外部分患者因術后切口疼痛， 不敢早期下床活動， 導致胃腸恢復較慢， 門靜脈內血流緩慢， 亦是促使 PVT 形成的一個原因。而且部分肝癌患者肝癌高壓， 包括肝硬化門脈高壓、腹腔內感染、腹部手術與創(chuàng)傷、血液高凝狀態(tài)的疾病、凝血功能障礙性、先天性靜脈畸形、肝內、肝周圍腫瘤、合并基礎疾病( 糖尿病等) 及其他原因不明等亦可能是 PVT發(fā)生的誘因。

一旦出現(xiàn) PVT 應爭取早期診斷， 因 PVT 發(fā)生無明顯特殊癥狀， 主要表現(xiàn)為:

術后出現(xiàn)原因不明的高熱

難治性腹水與原發(fā)病及肝功能狀況不符合或無法用自發(fā)性腹膜炎等原因解釋

不明原因的麻痹性腸梗阻

沒有明顯誘因卻突發(fā)上消化道大出血

出現(xiàn)不明原因的血性腹水

合并谷丙轉氨酶( ALT) 、谷草轉氨酶( AST) 和膽紅素( TB) 短時間內急劇升高， 血栓早期無明顯的膽紅素升高現(xiàn)象，之后突然升高引起肝功能進行性惡化。如出現(xiàn)上述癥狀應充分考慮 PVT 可能 。但 PVT 主要還是根據影像學檢查和臨床表現(xiàn)來進行判斷［12］ ， 主要包括MＲI、CT、B 超以及血管造影， 而 B 超由于能夠顯示血流、經濟便捷以及無創(chuàng)作為主要檢查方法。

一般下，肝癌切除術后 PVT 均在術后的 1 周內發(fā)生， 血栓一旦形成則會對整個門靜脈系統(tǒng)出現(xiàn)蔓延， 從而導致肝功能的嚴重損害， 所以早期發(fā)現(xiàn)、早期處理是防治肝癌切除術后 PVT 的關鍵。術后 1 周內應該對肝功能變化進行嚴密監(jiān)測， 一旦在短時間內谷丙轉氨酶以及谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶出現(xiàn)急劇升高，特別是在術后肝功能逐漸好轉之后突然出現(xiàn)， 則應當考慮 PVT 的形成。為避免 PVT 的發(fā)生， 建議對于經觀察引流管無明顯血性液體， 可避免使用止血藥，并適當予以抗凝藥物以降低 PVT 發(fā)生概率。PVT診斷一旦明確， 應積極治療， 包括抗凝、溶栓、手術取栓及壞死腸管的切除等 。

明確診斷 PVT 后， 抗凝治療應立即進行， 通常運用靜脈或皮下注射低分子肝素 ( LMWH) 5. 0U /12h 來做快速抗凝處理， 時間為 2 ～ 3 周。并視凝血參數國際正常比率( INＲ) 2. 0 ～ 3. 0。調整抗凝藥物劑量常用的治療方法還有溶栓治療， 尤其是在 PVT形成的 72h 內進行溶栓較為常用， 經皮穿肝途徑插管至門靜脈血栓處行局部直接溶栓治療， 也稱為逆行 TIPS， 在 B 超的引導下插管至肝內門靜脈分支( intrahepatic portal vein branch， IPVB) ， 然 后 經 由IPVB 插管到達門靜脈主干， 但該方法并發(fā)癥主要是大出血， 應注意預防。本研究中 3 例因提前使用抗凝藥物及給以門靜脈內溶栓， 且門靜脈主干栓塞不完全， 血栓未擴大， 門靜脈再通， 肝功能得以恢復， 而得以存活， 因而提前使用抗凝藥確可以提高 PVT 患者的生存率。手術取栓因其較大的風險， 且患者難以耐受， 一般不太采用。介入治療是經導管灌注溶栓藥物在腸系膜上動脈， 具有便捷安全的特點， 但只適合于早期無側支循環(huán)的急性 PVT。經皮途徑的介入治療， 操作相對便捷且成本低， 但對大量腹水和凝血功能障礙者禁忌 。經頸靜脈途徑介入治療， 通過經頸靜脈肝內門體分流術( TIPS) 進行局部碎栓加溶栓， 球囊擴張， 操作較為復雜而且成本高， 但是成功率較高 。選用哪種方案治療應當視患者的一般情況、PVT 的嚴重程度以及治療所具有的技術條件來定奪。當前介入溶栓的經驗還僅僅局限在脾切除術后及肝硬化合并 PVT 的患者［16］ 。肝癌切除術患者因為在手術過程中分離肝臟以及周圍側支血管的游離， 肝內血管的結扎， 對血管的內皮造成的損傷， 肝內手術創(chuàng)傷的打擊， 術后以及合并的肝硬化基礎， 治療條件比較復雜且預后差， 一旦確診應當及時的進行治療( 如抗凝、溶栓、經皮或經頸靜脈途徑的直接溶栓治療) .

綜上所述， PVT 的形成是多種因素影響的結果，被認為主要與三方面的因素有關: 內皮細胞損傷、血流緩慢、血液的高凝狀態(tài) 。而 PVT 的發(fā)生多在術后 1 周左右， 因此術后有難以解釋的肝功能的突然惡化( 谷丙轉氨酶( ALT) 、谷草轉氨酶( AST) 和乳酸脫 氫酶( LDH) 短時間內急劇升高， 血栓發(fā)生的早期膽紅素升高并不明顯) ， 應充分重視， 如再合并影像學的表現(xiàn)， 應考慮診斷 PVT 的可能， 而其具體的發(fā)病機制是多個方面的影響， 也是我們值得進一步去研究、探討。PVT 的治療關鍵在于早期的診斷。

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