植物人促醒

腦部損傷陷入昏迷，這是電視劇中常見的場景，最后患者蘇醒，情節(jié)跌宕起伏，結(jié)局皆大歡喜。但現(xiàn)實(shí)中，并不是每個(gè)陷入昏迷的患者都能如愿蘇醒，更多的是陷入了所謂的“植物人”狀態(tài)。而所謂的“植物人”，是指在嚴(yán)重腦損害后病人長期缺乏高級精神活動的狀態(tài)，對外界刺激毫無反應(yīng)，不能說話，肢體無自主活動，眼睛可無目的地轉(zhuǎn)動，貌似清醒，實(shí)則昏迷，醫(yī)學(xué)上稱之為“持續(xù)性植物人狀態(tài)”，俗稱“植物人”。

在給昏迷病人戴上“植物人”帽子之前，必須進(jìn)行一套嚴(yán)格的專家檢查和分析。除了要通過“昏迷量表”評估外，還要進(jìn)行功能磁共振評估、神經(jīng)電生理評估以及腦電圖檢查等；此外，還必須依靠醫(yī)生豐富的經(jīng)驗(yàn)和縝密的臨床檢查手段。

1個(gè)月內(nèi)是昏迷病人促醒的黃金時(shí)間，如果是外傷所致昏迷，3個(gè)月內(nèi)是治療和康復(fù)的關(guān)鍵時(shí)期，1年內(nèi)蘇醒機(jī)會較大，如果超過1年，蘇醒的可能性就非常渺茫。而對于非外傷所致的昏迷，時(shí)間更緊迫。只有6個(gè)月。

到目前為止，“植物人”治療依然是世界級難題，一般來說，昏迷時(shí)間在3個(gè)月到6個(gè)月的，是暫時(shí)性“植物人”；6個(gè)月到12個(gè)月的，是持續(xù)性“植物人”；12個(gè)月以上的，是永久性植物人。

促醒對于昏迷病人非常重要，越早開始康復(fù)治療，越容易促醒。經(jīng)過臨床實(shí)踐證明腦昏迷救治有以下方案和程序。

1.腦昏迷的救治期：這個(gè)時(shí)期是最難度過的危險(xiǎn)期

1)保持呼吸道通暢，保證供氧。由于昏迷患者的咳嗽反射和吞咽反射變淺或消失，呼吸道的分泌物難以有效排出，易導(dǎo)致呼吸道梗阻和吸入性肺炎。必要時(shí)給與行氣管切開或呼吸機(jī)輔助呼吸。

2)盡快脫離呼吸機(jī)，讓患者恢復(fù)自主呼吸。

3)微創(chuàng)鉆孔可以清除的血腫，盡量不要開顱。

4)對于閉合性顱腦損傷，快速降低腦壓，增加患者清醒速度。

5)腦保護(hù)治療：昏迷患者的神經(jīng)細(xì)胞會發(fā)生腦代謝紊亂、缺血缺氧、自由基增多等病理生理改變，故早期、足量使用神經(jīng)營養(yǎng)藥物保護(hù)腦神經(jīng)細(xì)胞，可以避免腦細(xì)胞受到損害。

6)預(yù)防和控制高熱：患者由于下丘腦體溫調(diào)節(jié)功能紊亂或感染引起等高熱對腦神經(jīng)的損害嚴(yán)重，對意識的恢復(fù)不利，應(yīng)采用物理降溫、藥物降溫或聯(lián)合應(yīng)用。

7)并發(fā)癥的防治，腦昏迷患者是一個(gè)復(fù)雜的癥狀，合并癥多，主要有腦疝、肺部感染、血壓不穩(wěn)、腦水腫、不能脫離呼吸機(jī)、多臟器衰竭、氣道高阻力、癲癇等。只有全面的思考每一個(gè)并發(fā)癥發(fā)生的原因，并逐一擊破，才能走進(jìn)下一步的治療。

8)營養(yǎng)支持：昏迷患者的能量消耗是正常人140%-250%，足夠的營養(yǎng)支持是昏迷患者康復(fù)的基本條件。

2. 藥物促醒

1)兒茶酚胺激動劑

腦損傷后可引起中樞多巴胺神經(jīng)元及通路破壞，導(dǎo)致多巴胺合成減少，兒茶酚胺神經(jīng)沖動傳導(dǎo)受影響。兒茶酚胺激動劑能減輕抑制。另外，興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)可以使腦血流量增加，提高腦灌注壓。

2)膽堿能激動劑

對改善認(rèn)知、記憶及行為作用明顯。它能使受損的運(yùn)動功能得以恢復(fù)，還可擴(kuò)張血管床，增加腦血流量。

3) 其他藥物

鹽酸納洛酮、神經(jīng)生長因子、神級節(jié)苷脂、安宮牛黃丸、腦活素、氯酯醒、克腦迷、細(xì)胞色素C、ATP等

3. 植物人康復(fù)治療過程

1)盡早讓患者坐立起來 讓患者坐在床上，雙腿垂直，即坐又立。進(jìn)一步行電動起立床訓(xùn)練。

坐姿對昏迷患者的心理反應(yīng)很重要，坐姿或站立時(shí)會對腦干的上行網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)產(chǎn)生喚醒作用，對患者的意識恢復(fù)有幫助。

2) 高壓氧治療

高壓氧治療對于左側(cè)腦損傷引起的昏迷和閉合性顱腦損傷的昏迷，治療效果不如右側(cè)大腦損傷和開放性顱腦損傷患者。目前不主張患者高壓氧治療超過3個(gè)療程。

3)經(jīng)顱磁刺激治療

低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激可顯著改善顱腦損傷后植物狀態(tài)患者中樞神經(jīng)功能及意識狀態(tài)，對患者有一定的促醒作用。（刺激線圈置于大腦皮層運(yùn)動區(qū)拇指相對應(yīng)的功能區(qū)）

4)床旁肢體活動

包括肢體良姿位的擺放、被動關(guān)節(jié)活動度訓(xùn)練、肢體按摩、等速肌力訓(xùn)練等。

5)針灸治療

腦為髓之海，其輸上在其蓋，下在風(fēng)府。”穴位選取主要以頭面部、沖、任、督脈及經(jīng)驗(yàn)穴為主。在針法、灸法方面，主要選用頭皮針、面針、毫針長留法、電針法及灸法等。

6）頭皮針聯(lián)合高壓氧治療

（4）人腦起搏器(DBS)（深部電刺激和頸髓電刺激）的應(yīng)用

DBS是通過立體定向技術(shù)將針狀電極植入非特異丘腦核和⁄或中腦網(wǎng)狀系統(tǒng)核。

（5） 干細(xì)胞移植在促醒中的作用

（6） 昏迷促醒新技術(shù)--正中神經(jīng)電刺激療法

《2018版神經(jīng)重癥康復(fù)中國專家共識》推薦正中神經(jīng)電刺激療法，安全有效，是昏迷促醒新技術(shù)。正中神經(jīng)電刺激是將電極置于腕關(guān)節(jié)掌面腕橫紋上方2cm正中神經(jīng)點(diǎn)處的一種電刺激療法，一般選用右側(cè)正中神經(jīng)進(jìn)行電刺激，主要用于各種昏迷促醒的治療。

（7） 豐富的感官刺激

1、 視覺刺激

經(jīng)常讓病人坐起或半坐位看顏色鮮明、有動感的視頻、患者感興趣的電視節(jié)目、患者或家人的照片等。一般一次刺激控制在30分鐘以內(nèi)，時(shí)間過長可能使患者太累而對感覺刺激失去。

2、 聽覺刺激

親情呼喚，這其中喚名法效果最好，要掌握一定的頻率，比如1小時(shí)內(nèi)叫15分鐘，每分鐘叫2次是比較合適的頻率。此外，在患者耳邊反復(fù)呼喚，一起回憶過去快樂的時(shí)光；聊聊患者感興趣的往事，或者間歇給病人戴耳機(jī)聽聽他喜歡的音樂等都是最重要、最有效的方法。

3、 吞咽訓(xùn)練

口腔刺激和味覺刺激在感官刺激中不容忽視，吞咽康復(fù)在內(nèi)全面的感覺刺激計(jì)劃，能夠在昏迷人群中實(shí)現(xiàn)并改變他們的生活質(zhì)量。目前臨床研究發(fā)現(xiàn)微意識狀態(tài)患者給予經(jīng)口進(jìn)食是安全的。

植物人促醒是一個(gè)漫長的過程，需要家屬耐心的給與患者關(guān)注和愛心。

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