脊柱內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔入路治療腰椎間盤突出癥的應(yīng)用

脊柱內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔入路治療腰椎間盤突出癥的應(yīng)用
    河南大學(xué)附屬南石醫(yī)院脊柱關(guān)節(jié)科 張高峰 韓立偉 王功臣 楊淑萍
    脊柱內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔入路治療腰椎間盤突出癥（椎間孔鏡）于1999年由美國Anthony Yeung教授首創(chuàng)（楊氏技術(shù)），并在2002年德國脊柱外科學(xué)會Thomas Hoog Land 教授在楊氏技術(shù)基礎(chǔ)上予以發(fā)展，目前創(chuàng)新的Thessys技術(shù)得到脊柱領(lǐng)域?qū)W者的廣泛認同^{［1］［2］}。該技術(shù)目前不僅治療椎間盤突出，還大量用于各類骨性狹窄、老年性退變的治療，由于Thessys椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)作用于纖維環(huán)之外，因而可以最大程度地保持纖維環(huán)的完整性和保持脊柱的穩(wěn)定性，在同類手術(shù)中對病人創(chuàng)傷最小、效果也最為確切。
    椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)代表一種全新的脊柱微創(chuàng)手術(shù)概念。可以開展從頸椎到腰5骶1所有節(jié)段的椎間盤突出、椎間孔成型和纖維環(huán)修復(fù)。手術(shù)的滿意療效可以達到75%--90%^{［2］［3］}。由于它的諸多優(yōu)越性，目前國際脊柱微創(chuàng)外科領(lǐng)域已經(jīng)公認椎間孔鏡在不久的將來會占據(jù)該領(lǐng)域的主導(dǎo)地位。筆者結(jié)合臨床病歷與大家探討這一技術(shù)的臨床應(yīng)用。
    1、基本原理
    隨著脊柱內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔入路的發(fā)展成熟及應(yīng)用，大家逐漸接受Thessys技術(shù)的應(yīng)用，也成為目前椎間孔鏡技術(shù)的主流方法。其操作的基本原理：其目的是通過在椎間孔的安全三角區(qū)、在椎間盤纖維環(huán)之外，徹底清除突出或脫垂的髓核和增生的骨質(zhì)來解除對神經(jīng)根的壓力，消除對神經(jīng)壓迫造成的疼痛。其手術(shù)方法是通過椎間孔鏡和相應(yīng)的配套手術(shù)器械、成像處理系統(tǒng)、以及Ellman雙頻射頻機，共同組成的一個脊柱微創(chuàng)手術(shù)系統(tǒng)。在徹底切除突出或脫垂髓核的同時，清除骨質(zhì)增生、治療椎管狹窄、可以使用射頻技術(shù)修補破損的纖維環(huán)等。
    在這里需要說明的是關(guān)于Yeung技術(shù)與Thessys技術(shù)的關(guān)鍵區(qū)別在于是否進入椎間盤內(nèi)。Yeung技術(shù)也容易讓醫(yī)生產(chǎn)生混淆，經(jīng)常理解為椎間盤切吸術(shù)的翻版^{［1］［2］}。早期開展此技術(shù)的醫(yī)院就是因為做過手術(shù)的病人復(fù)發(fā)率高，使得醫(yī)生沒有信心繼續(xù)開展，在國內(nèi)就有這樣的實例存在。
    在這一技術(shù)的操作過程，醫(yī)生必須依據(jù)高品質(zhì)的C臂成像及攝像和光源系統(tǒng)，才能使手術(shù)得以順利的完成。
    2、手術(shù)方法
    為了精確確定突出髓核的位置和性質(zhì)，以及椎間孔骨質(zhì)增生的情況，手術(shù)前要進行徹底的臨床和神經(jīng)---骨科檢查。影像學(xué)檢查，特別是MRI是精確確定髓核大小、位置和性質(zhì)的重要手段。最后通過椎間盤造影來確診。合適的病人體位和入路的精確設(shè)計是獲得良好的手術(shù)結(jié)果的關(guān)鍵。
    椎間孔鏡將方法和技術(shù)結(jié)合在一起，可以做從頸椎到腰5骶1所有的椎間盤髓核摘除，纖維環(huán)成型，切除骨質(zhì)增生等手術(shù)。任何突出甚至游離的髓核組織都可以通過這個系統(tǒng)摘除。使用這個方法到達突出椎間盤的特殊途徑是通過椎間孔安全三角區(qū)，在椎間盤脫出時，椎間孔通常狹窄明顯，需要通過磨鉆，使椎間孔逐漸加寬。通過這個通道和特殊開發(fā)的脊柱椎間孔鏡，使用特殊研制的咬鉗，抓緊器等摘除脫落的髓核組織。
    關(guān)于脊柱內(nèi)窺鏡下經(jīng)椎間孔入路這一技術(shù)的核心是如何磨掉關(guān)節(jié)突，擴大椎間孔，而使工作通道得以順利進入，這才是關(guān)于椎間孔鏡的核心技術(shù)之一。
    關(guān)于手術(shù)的體位仍存在著不少的爭執(zhí)，對于具體的體位各有優(yōu)劣。俯臥位屬于傳統(tǒng)的脊柱手術(shù)體位，醫(yī)生接受度更高一些，對于患者的耐受，呼吸可能受到的抑制，以及對患者的觀察等不是非常的便利。同時俯臥位腹壓增加，對于高位的椎間盤突出患者可能忍受度不夠。有些學(xué)者認為側(cè)臥位有利擴大椎間孔，便于術(shù)中操作。但不適合雙側(cè)同時的操作^［3］。
    具體的手術(shù)步驟可具體分為九個部分。第一步：術(shù)前準備 需要腰椎的磁共振了解突出物的形態(tài)，腰椎的DR了解椎間孔及髂棘的高度；第二步：標記進針的部位  一般旁開距為11-14厘米之間，并標記；第三步：局部麻醉；第四步：穿刺并放置導(dǎo)絲直到椎間盤內(nèi)；第五步：椎間盤造影  使用亞甲藍和碘海醇混合比例1:4注入1-2毫升將髓核染為藍色，便于觀察椎間盤突出物的形態(tài)及摘除；第六步：用磨鉆逐級擴大椎間孔  在操作的過程中需要用帶側(cè)孔的套管注入麻藥，因個別患者在磨出關(guān)節(jié)突時難以耐受；第七步：放置工作套管及椎間孔鏡；第八步：摘除染色突出的髓核組織并探查；第九步：應(yīng)用雙極射頻消融止血及修補纖維環(huán)。
    3、技術(shù)優(yōu)勢
    很長一段時間內(nèi)，椎板切除術(shù)和腰椎間盤摘除術(shù)是治療嚴重椎間盤突出癥患者的唯一手術(shù)治療方法。由于缺少良好的特異性診斷方法和治療方法，醫(yī)生根據(jù)患者的情況繼續(xù)向患者提供各種各樣的物理療法。面對新的手術(shù)治療，一些保守的醫(yī)生在他們等待新療法的科學(xué)證明時仍然頑固堅持原有的觀點^［4］。到目前為止，保守療法是唯一沒有收到挑戰(zhàn)的治療方法。然而，做為一種可行的新技術(shù)和新方法，可以減輕疼痛、提供更好的特異性診斷的“灰色區(qū)域”治療方法是架在保守療法和手術(shù)治療之間的一座橋梁。椎間孔鏡脊柱微創(chuàng)技術(shù)是一套完善和成熟的技術(shù)，由著名的德國脊柱外科醫(yī)生Thomas Hoogland等人在實施超過千例成功的手術(shù)后才開始向全世界推廣。它主要具有以下一些主要優(yōu)越性：
    （1）適應(yīng)癥廣泛：能處理幾乎所有類型椎間盤突出，部分椎管狹窄椎間孔狹窄、鈣化等骨性病變。窺鏡下使用特殊的射頻電極，可行纖維環(huán)成型術(shù)和竇椎神經(jīng)分支阻斷，治療椎間盤源性疼痛。
    （2）通過側(cè)方入路直接達到病變位置，避免后路手術(shù)對椎管的干擾，不咬除椎板，不破壞椎旁肌肉和韌帶，對脊柱穩(wěn)定性無影響。術(shù)后不會在脊柱后方留下瘢痕造成椎管和神經(jīng)的粘連。還可以防止術(shù)后節(jié)段性不穩(wěn)定和滑脫的發(fā)生。
    （3）安全性高，病人僅需局部麻醉，手術(shù)中可以隨時觀察病人的反應(yīng)。
    （4）并發(fā)癥創(chuàng)傷小，神經(jīng)損傷和血栓形成的風(fēng)險極低。
    （5）皮膚切口僅7mm。康復(fù)快，術(shù)后次日可下地活動，平均3—6周恢復(fù)正常工作和體育鍛煉。
    （6）病人滿意度高，舒適度極高,立即緩解疼痛，術(shù)后疼痛輕微，大小便自理，護理簡單。
    （7）同時使用的Ellman射頻電極對可以保護纖維環(huán)及后縱韌帶的完整性，從而減少術(shù)后椎間盤突出復(fù)發(fā)率。同時可以切除鈣化的椎間盤；特制的雙極射頻電極在椎間盤手術(shù)中可進行良好的止血及纖維環(huán)修補成型術(shù)。
    （8）已經(jīng)發(fā)表的國際文獻報告了在術(shù)后1年和2年的隨訪中，獲得的成功率超過90%，早期復(fù)發(fā)率低于5%。在開放手術(shù)復(fù)發(fā)的病人當中，成功率超過84%^［2］。
    4、技術(shù)比較
    現(xiàn)在多數(shù)學(xué)者認為：后路椎間盤鏡和常規(guī)小切口開放手術(shù)相比沒有優(yōu)勢，對脊柱的影響程度基本一樣，同時視野有限，并不利于在臨床操作，從國際上看后路椎間盤鏡的使用，歐美國家醫(yī)院開展這項技術(shù)的并不多見，。而中國有超過500家醫(yī)院購買后路椎間盤鏡，但2/3以上的醫(yī)院在購買初期做過一些手術(shù)后，基本不再使用，另有少部分醫(yī)院偶爾開展，這一點筆者醫(yī)院的發(fā)展路程是非常符合這種認識的，我們在開展了近200例后，也基本停用后路椎間盤鏡的手術(shù)。
    微創(chuàng)技術(shù)必然是外科的發(fā)展方向。然而后路椎間盤鏡的手術(shù)入路和治療過程，與小切口開放手術(shù)相一致都要實施硬膜外麻醉、椎板開窗、剝離肌肉和韌帶、干擾椎管、牽拉神經(jīng)、易造成術(shù)中出血干擾視野并增大風(fēng)險；不能適用于極外側(cè)型突出和椎間盤源性疼痛的治療；術(shù)后瘢痕組織容易造成椎管及神經(jīng)的粘連，手術(shù)的再次補救也是非常困難的^［4］。
    椎間孔鏡技術(shù)可以處理胸腰椎節(jié)段所有類型的椎間盤突出，不僅可以直接摘除突出的組織，如果有必要，也可以將整個椎間盤摘除干凈，以便進行融合與固定。該技術(shù)微創(chuàng)的核心是不通過后路，手術(shù)后不會在后方留下瘢痕，不會造成椎管和神經(jīng)的粘連，即使手術(shù)失敗，再進行后路手術(shù)從后方看起來就跟沒有進行過手術(shù)一樣。所用設(shè)備不僅完成微創(chuàng)手術(shù)，也兼顧部分疼痛治療領(lǐng)域的需要^{［5］［6］}。比如該套系統(tǒng)所用的射頻機可做“射頻消融”即IDET，主要用于椎間盤源性疼痛的神經(jīng)毀損，并行纖維環(huán)成形術(shù)，如有必要，也可做椎間盤內(nèi)髓核消融和部份靶點消融治療。
    5、建議與展望
    作為一項新的治療技術(shù)，對我們的醫(yī)生在微創(chuàng)領(lǐng)域提出了更高的要求，開展的初期有這樣一些的建議：
    （1）術(shù)前一定要做椎間盤造影，提高手術(shù)的安全程度。（2）注意選擇合適的病例，先做小關(guān)節(jié)成型后，再進入椎間盤。（3）每一步操作時均需正、側(cè)位透視。（4）初期不要從L5-S1開始入手。（5）如果擴孔時方向錯誤，將不能完全摘除突出組織。（6）如果深度過深，將有硬膜損傷的可能。
    椎間孔鏡技術(shù)進入國內(nèi)來，發(fā)展迅速，已有學(xué)者結(jié)合經(jīng)皮固定技術(shù)，在椎間孔鏡的工作通道內(nèi)放椎間融合器，再用經(jīng)皮椎弓根螺釘固定系統(tǒng)進行經(jīng)皮固定。國內(nèi)多家醫(yī)院都進行了這方面的不少的樣本積累。應(yīng)該成為以后椎間孔鏡手術(shù)發(fā)展的關(guān)鍵。
    在操作的過程中，醫(yī)生和患者都有受到射線危害的可能，必須進行必要的防護，同時提高對局部的立體解剖認識，提高穿刺的效率，也是減少射線輻射的方法。
    關(guān)于手術(shù)后多長時間復(fù)查磁共振才有明顯的影像學(xué)意義，目前還沒有這方面的明確的看法和統(tǒng)一的意見。我們在手術(shù)的過程中不斷探索，在病人術(shù)后一周、一月、三月復(fù)查核磁共振，每次的影像學(xué)結(jié)果都不一樣，逐漸在向往好的方面發(fā)展，可能與術(shù)后局部的炎性水腫有關(guān)，由于患者癥狀緩解后受到經(jīng)濟因素及其它的影響，同時我們樣本量較少，尚不能提出更有力的證據(jù)。
    我們有理由相信在未來不長的時間內(nèi)，隨著熟練程度的提高，可擴展至頸椎疾病的內(nèi)窺鏡治療。工作通道可放置人工椎間盤及正在快速發(fā)展中的生物工程材料^［7］。這項技術(shù)適應(yīng)范圍及發(fā)展前景極為廣闊。在脊柱微創(chuàng)領(lǐng)域，越來越多的醫(yī)生致力于這項技術(shù)的應(yīng)用和拓展，也將會有越來越多的患者受益于這項技術(shù)，還需要我們同道積極的追求與探索。
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